致8人亡大連“12·31”火災(zāi)事故調(diào)查：消防值班人員未第一時間將系統(tǒng)調(diào)至自動致使自動消防設(shè)施未及時啟動

2021年12月31日上午，遼寧省大連市沙河口區(qū)鞍山路104號新長興市場地下二層發(fā)生火災(zāi)，造成8人死亡，1名消防員犧牲。事故發(fā)生后，記者隨火災(zāi)事故調(diào)查組進入火災(zāi)現(xiàn)場拍攝，梳理并還原了起火、成災(zāi)經(jīng)過。

記者在火災(zāi)現(xiàn)場內(nèi)部進行采訪時看到，在地下二層最初起火的這間新建冷庫內(nèi)，所有的物品幾乎全部被燒毀，只剩下一副副鐵架，墻面和屋頂都是煙熏火燒后的痕跡，地面上可以清晰看到焊槍和多根散落的焊條以及殘存的電焊焊渣。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長王天瑞：在焊貨架的時候，這個貨架離聚氨酯泡沫層也是非常近的，也就是兩厘米。

火災(zāi)原因調(diào)查員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該單位違規(guī)在地下二層設(shè)置冷庫，電焊施工作業(yè)人員無證上崗，沒有辦理動火審批手續(xù)，也沒有配備相應(yīng)的滅火器具。事發(fā)當(dāng)時，沒有電焊施工作業(yè)證的工人吳某在冷庫內(nèi)西北側(cè)焊接鋼制貨架，發(fā)現(xiàn)焊點處墻面聚氨酯保溫材料有火苗，隨即吹滅，并繼續(xù)電焊。后來，吳某發(fā)現(xiàn)上方的聚氨酯保溫材料也被點著，并且火勢逐漸蔓延擴大，隨即跟另一名無證作業(yè)人員撤離現(xiàn)場。

火災(zāi)原因調(diào)查員在勘察中發(fā)現(xiàn)，作業(yè)現(xiàn)場既沒有配備滅火設(shè)施，也沒有專人看守，發(fā)生火災(zāi)后，工人們也沒有及時組織撲救，任由濃煙烈火肆意蔓延成災(zāi)，最終使小火釀成大災(zāi)。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長王天瑞：按當(dāng)事人的供述，高溫的焊搭直接引燃了聚氨酯泡沫。當(dāng)時他用嘴吹了一下，把這邊周邊（的火）吹滅了，結(jié)果（火勢）蔓延到上面沒有撲滅。經(jīng)過我們綜合分析認定，是由于這個冷庫施工人員違章違法電焊引燃了墻上的聚氨酯泡沫所致。

“奪命”濃煙擴散迅速 人員逃生困難

地下建筑由于其功能復(fù)雜，存在通風(fēng)采光排煙差、人員疏散和火災(zāi)撲救難度大等特點，而事發(fā)時產(chǎn)生的“奪命”濃煙迅速從地下二層擴散，很難想象當(dāng)時這里的人們到底經(jīng)歷了什么？記者調(diào)取了事發(fā)地下二層周邊的多個公共場所視頻還原了大火和濃煙蔓延經(jīng)過。

事發(fā)地下二層的一個公共場所視頻顯示：事發(fā)當(dāng)天上午11時05分35秒左右，幾名工人正在地下二層一間冷庫旁邊的電梯口忙碌著。此時，上部縫隙隱隱約約有煙氣向外飄出，其中一人好像覺察到了什么，叫來不遠處的一名男子查看四周的情況，然而一陣陣煙霧擴散，并沒有引起他們的注意，又若無其事地向四周看了看，殊不知，危險正在向他們襲來。過了將近一分二十秒（11時06分55秒左右），濃煙越來越大，很快就充斥了整個畫面。

幾乎就在同一時間段里，在地下二層另一側(cè)的冷庫區(qū)，一名男子推著貨物從正面走了過來，這時一陣陣濃煙已經(jīng)從梁柱上面慢慢翻騰涌出。男子走到拐角處時緩慢停了下來，深吸了一口煙，并向四處看了看，似乎覺察到了什么。然而他在短暫掃視了四周后又繼續(xù)將貨物往前推，不到一分半鐘的時間，滾滾濃煙已經(jīng)蔓延開來。

火勢和濃煙蔓延迅速，造成地下二層毗鄰的4個冷庫過火，過火面積約1009平方米，地下二層其他部位煙熏，地面上被火燒過的各種物品橫七豎八、一片狼藉。記者沿著煙熏的痕跡來到停車場，發(fā)現(xiàn)地下二層的停車場地面、墻面、頂部均被煙火洗劫過，停在停車場內(nèi)的車輛外部滿是煙熏過后留下的煙塵。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長王天瑞：我們的消防員（從）一樓進到負二樓，在伸手不見五指的濃煙當(dāng)中要摸索前行、破除很多的障礙、在黑暗中行進200米，甚至更遠才能找到被困群眾。

消防員到場后分成多路進入地下二層內(nèi)部控制火勢，并搜尋營救火場被困人員。經(jīng)過3個多小時的緊張滅火和搜尋營救，大火被撲滅，消防員陸續(xù)從地下二層搜救出27名被困人員，其中8人不幸遇難，5人受傷，另有1名消防員在搜救被困人員過程中，不幸犧牲。

單位管理失守 人防物防環(huán)環(huán)缺失釀成慘劇

據(jù)了解，大連新長興市場于2015年12月30日搬遷開業(yè)，是大連最大的二級農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場和大連市區(qū)內(nèi)最大的水產(chǎn)品批發(fā)市場，該建筑地上一至三層為新長興市場，四層以上為8棟商住樓、寫字樓，地下兩層建筑面積48600㎡，其中地下一層為停車場，地下二層為停車場、冷庫和海鮮清洗區(qū)。事發(fā)時，有很多商戶跟顧客在地下二層沒有及時逃生撤離，陷入了危險之中。

火災(zāi)原因調(diào)查員在事發(fā)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，起火的這間冷庫西北角燃燒呈明顯向上、向外蔓延特征，且遠離此處聚氨酯保溫材料燃燒殘留物逐漸增多，西北角地面坍陷，煙熏明顯重于其它部位。而聚氨酯保溫材料燃燒后產(chǎn)生大量高溫有毒煙氣，高溫?zé)煔鈴钠鸹鸬睦鋷扉T擴散出去后，便沒有任何阻擋，直接進入地下二層的公共區(qū)域，并導(dǎo)致火勢和濃煙進一步擴大。

    應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長王天瑞：當(dāng)時施工人員在里面違章施工，發(fā)生火災(zāi)后，他自己迅速逃跑，沒有把這個門關(guān)上。所以煙氣通過這個門，迅速傳到了整個過道，蔓延了整個（地下）二層，很快傳到了整個負二層地下空間。

通過梳理公共場所視頻發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當(dāng)天上午，很多商家在地下二層忙碌著，一些商戶和顧客正準備從地下二層的停車場內(nèi)駕車離開。畫面中，幾名商家正在清洗整理貨物，此時，上部逐漸有煙氣從頂部向下飄出，三十秒后，煙氣逐漸擴大，現(xiàn)場有人好像發(fā)現(xiàn)了煙霧蔓延，便起身向四周察看，但他們并沒有選擇立即逃生和報警，而是在煙霧籠罩下繼續(xù)歸整周圍的貨物，在隨后的兩分多鐘時間里，現(xiàn)場的電源關(guān)閉，周圍的商戶才陸陸續(xù)續(xù)逃離現(xiàn)場，煙霧蔓延擴散的面積也越來越大。

另一個公共場所視頻顯示，一名群眾拿手機打著光從濃煙蔓延的方向跑了出來，此時的煙霧猶如脫韁的馬，不受任何束縛，肆意蔓延擴大，周圍的幾人見狀在慌亂中四處逃離，三分半鐘后，濃煙將整片區(qū)域覆蓋，此時處在地下二層的人員瞬間全部置身于危險之中。

應(yīng)急管理部消防救援局防火監(jiān)督處副處長王天瑞：大量的冷庫都使用這噴涂的聚氨酯的保溫材料。一個是燃燒速度快，實際就是固體的汽油，人的逃生時間很短；第二個它會（產(chǎn)生）大量的有毒氣體，造成人員瞬間死亡。

火災(zāi)原因調(diào)查員事后調(diào)查了解到，冷庫內(nèi)的裝修材料大多為聚氨酯泡沫材料，引燃后會迅速蔓延，短時間內(nèi)形成大面積燃燒，并且產(chǎn)生大量有毒煙氣迅速擴散。遺憾的是，事發(fā)時，消防控制室操作人員在確認火情后，未在第一時間將系統(tǒng)運行調(diào)至自動，致使自動消防設(shè)施未及時啟動。處在地下二層的工作人員發(fā)現(xiàn)火情后沒有采取有效的滅火措施，慌亂中盲目逃生，也沒有及時通知人員疏散。當(dāng)?shù)叵露拥娜藛T發(fā)現(xiàn)火情進行逃生時，已經(jīng)被濃煙堵了逃生之路，只能在濃煙中摸索前行，最終因吸入大量有毒氣體導(dǎo)致窒息死亡。

就這樣，單位管理缺失，人防物防環(huán)環(huán)失守，火災(zāi)發(fā)生后使兩萬多平方米的地下二層建筑空間處于不設(shè)防狀態(tài)，任由濃煙烈火肆意蔓延成災(zāi)，最終釀成悲劇。目前，相關(guān)善后工作正在有序進行。